Write some Software

I need you to create a form with two rows the form consists of the following that can be ticked, for the ticked items a result has to be shown apon submission: 0-7 show green circle. du har lavt stress niveau 8-14 show yellow circle, du har middel stress niveau 15-21 show red circle, du har højt stress niveau 22+ show Red/Black circle, du har ekstremt højt stress niveau Items to tick are listed below, the form has to be made so it Works on our website in wordpress Hovedpine (migræne eller spæninger) Rygsmerter spændte muskler Nakke og skulder smerter Spændinger i kæben Muskel Kramper Nervøs mave andre smerter Kvalme Træthed, mangel på energi Kolde hænder/fødder Højt blodtryk diarré Hud problemer Allergi Skærer du tænder Mave smerter, forstoppelse forandring i din appetit Forkølelse Hjerte banker hurtigt selv når du hviler dig Brug af Alkohol og Cigaretter eller Narkotika når du er nervøs Depression Angst hypoglykæmi (lavt blodsukker) Du sveder meget Forvirring eller spaciness irrationel frygt kompulsiv adfærd (OCD) Glemsom Følelsen af at være overbelastet eller overvældet Hyperaktivitet - føles som du ikke kan stoppe Humør svingninger ensomhed problemer i dit forhold Utilfreds med dit arbejde Svært ved at koncentrere dig Hyppige irritabilitet rastløshed Hyppig kedsomhed Hyppig bekymrende eller besat du føler ofte skyld Du græder ofte du er uimodtagelig eller "ligeglad" Du har maridt Seksuelle problemer Ændringer i din vægt Du overspiser